Mandat de réinsertion professionnelle/coaching/maintien du poste de travail/accompagnement

Forfait (6 mois)	à l’heure

Mandant/Société	:

LAA	RC	LPP

ORP	AI	Autre

Personne responsable	:
Adresse	:
Téléphone et mobile	:
Adresse courriel	:
Situation/sinistre n°.	:
Date de naiss. / N° AVS	: : N° AVS :
Client	:
Adresse/NP	:
Téléphone et mobile	:
Adresse courriel	:
Nationalité, permis	:	C B F G
Avocat, téléphone	: Me	, tél.
Sinistre du	:
Diagnostic de santé	:
Limitations	:
Capacité de travail	: %
IJ /jusqu’à quand	: Fr.	, jusqu’à quand
Annonce AI/ORP	AI, quand , ORP, quand , Canton :
Responsable/Tél. AI	:	, tél.
Responsable/Tél. ORP	:	, tél.
But à atteindre	: Fr. mois, 13, annuelle
Remarques (400 signes) :	:
Date et signature	: